Hoe komen zorgtarieven tot stand?
In de media verschijnen de laatste tijd regelmatig artikelen over de onbetrouwbaarheid van zorginstellingen. Patiënten reageren soms negatief op declaraties wanneer zij de kostenstructuur in de zorg niet begrijpen.
Hoe wordt het tarief voor een behandeling bepaald?
Hierna volgt een overzicht van de factoren die de tarieven in het declaratieproces bepalen:
- De honorariumtarieven voor medisch specialisten worden vastgesteld door de Nederlandse Zorg Authoriteit, de NZA.
- Door de overheidsinstelling DBC-Onderhoud worden globale zorgprofielen opgesteld. Op basis van een beschrijving van de te leveren zorg of behandeling (zorgprofiel) worden vaste prijsafspraken gemaakt tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar.
Dit houdt in dat bij deze behandeling bijvoorbeeld het aantal telefonische consulten en herhaalbezoeken niet van invloed is op het tarief. - Daarnaast zijn de zorgverleners sinds enige jaren gebonden aan een budget. Behandelingen boven dit budget worden niet meer vergoed.
Controle op declaraties
Controleer hier de DBC zorgproducten tariefapplicatie
<!–
Alle declaraties van het HIN worden gecontroleerd door de overheid door middel van de zogenaamde “grouper”. Het is niet mogelijk om iets te declareren dat niet is gebaseerd op de uitkomst van de “grouper”. Het resultaat van of de terugkoppeling door de “grouper” wordt gerelateerd aan gemaakte prijsafspraken met de verschillende zorgverzekeraars.
–>
Voorbeeld van de declaratie voor een liesbreuk
- 190025 Doelgerichte telefonische consultatie van een medisch specialist
- 190011 Eerste polibezoek
- 039691 Anesthesie beoordeling dagbehandeling
- 039757 Beoordeling ECG
- 035710 Endoscopische operatie hernia inguinalis (liesbreuk)
- 190035 Dagbehandeling
- 190025 Doelgerichte telefonische consultatie van een medisch specialist
- 190013 Herhaalbezoek
Zorgwijzer
Deze codes worden elektronisch ingestuurd naar de ZorgWijzer. Vervolgens komt de code 15B430 terug in onze administratie. Deze code met de uitgevoerde verrichtingen wordt elektronisch ingediend bij de zorgverzekeraar. Op basis van gecontracteerde tarieven tussen zorgverlener en zorgverzekeraar wordt de prijs vastgesteld.
Dubbele liesbreuk? Andere code!
Een eventueel dubbelzijdige behandeling (“dubbele liesbreuk”) heeft natuurlijk wel invloed en heeft een andere declaratiecode tot gevolg.
Kleine verrichtingen
Bij de zogenaamde kleine verrichtingen (poliklinisch) is de juiste codering van de behandeling soms moeilijk te definiëren. Hierbij zijn veel in elkaar overlopende coderingen mogelijk. Daarnaast zijn de tarieven gebaseerd op gemiddelden. Bij de ene behandeling is het noodzakelijk om nader (laboratorium-) onderzoek te doen en bij de andere niet. De prijzen voor dit aanvullende onderzoek zijn op basis van gemiddelden doorberekend in de tariefafspraken.
Zo kan het kan dus gebeuren dat bij de ene behandeling het tarief hoog uitvalt en bij de andere laag.
Meer over de “Grouper”
Klik op de link voor meer informatie over de werking van de “grouper”
Algemene tariefsvermelding niet mogelijk
Het is niet mogelijk om tarieven te vermelden op de website omdat deze als gevolg van de onderhandelingen met elke zorgverzekeraar anders zijn.
Met vriendelijke groet,
Heelkunde Instituut Nederland,
Ton Manuel